И.Г. Березняков, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Острый бронхит (ОБ) – это острое, склонное к самоизлечению заболевание нижних дыхательных путей. Наиболее значимым клиническим проявлением ОБ является кашель, который в типичных случаях сохраняется на протяжении 1-3 нед. Клинический диагноз базируется на выявлении кашля, реже – отхождения мокроты, одышки и затрудненного шумного дыхания.
ОБ – одно из наиболее распространенных заболеваний, которым ежегодно заболевают около 5% взрослых [1, 2]. В Великобритании среди лиц старше 16 лет заболеваемость ОБ достигает 44 случаев на 1000 человек в год, причем 82% эпизодов приходятся на осенне-зимний период [1]. В Австралии у пациентов всех возрастных групп ОБ является пятой по частоте причиной обращения к врачам общей практики [3]. По мнению американских врачей, в США ОБ занимает девятое место среди самых частых заболеваний у амбулаторных больных [4]. Вместе с тем именно этот диагноз едва ли не чаще всего ассоциируется с неадекватным использованием антибиотиков [5].
Этиология и факторы риска
Как полагают, инфекция является пусковым фактором для возникновения ОБ. Однако возбудителей удается идентифицировать менее чем у 55% больных [1]. В качестве возбудителей ОБ привычно рассматриваются вирусы, хотя выделить их удается у меньшинства пациентов [1, 6]. В порядке уменьшения значимости их можно расположить следующим образом: вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, корона-, адено- и риновирусы, метапневмовирус человека [7-9]. У больных, вакцинированных против гриппа, основным вирусным возбудителем ОБ становится респираторно-синцитиальный вирус [6]. В целом значимость того или иного патогена зависит от наличия или отсутствия эпидемии, времени года, привит или не привит больной против гриппа, принадлежности пациента к той или иной популяции [10].
В ходе микробиологических исследований мокроты у амбулаторных больных с ОБ в 8-23% случаев обнаруживали вирусы, в 45% – типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), в 0-25% – атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis) [1, 11, 12].
По другим данным, окрашивание мокроты по Граму, микробиологические исследования мазков из носоглотки, серологические исследования с целью идентификации вирусов не позволяют установить этиологию заболевания более чем у двух третей пациентов [5, 13], а доказательства бактериальной этиологии выявляют менее чем у 10% больных с неосложненным ОБ. Этиологическая значимость таких микроорганизмов, как M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, не вызывает сомнений [13]. По некоторым данным, B. pertussis является причиной 13-32% случаев кашля длительностью 6 и более дней, хотя в недавнем проспективном исследовании на долю этого возбудителя приходился только 1% всех случаев ОБ [14]. В то же время S. pneumoniae, H. influenzae и в меньшей степени M. catarrhalis являются частыми возбудителями внебольничных пневмоний и обострений хронического бронхита, но у взрослых лиц без сопутствующих заболеваний легких способность этих бактерий вызывать ОБ не доказана [5]. В частности, в биоптатах бронхов больных с ОБ отсутствуют признаки бактериальной инвазии [10].
Среди неинфекционных причин ОБ наибольшее значение придается ингаляции аллергенов на работе или дома, курению табака или марихуаны, вдыханию аммиака, других воздушных поллютантов [15]. Клиническую картину ОБ может напоминать кашлевой вариант астмы [16].
Патофизиология и клиника
В ответ на инфекцию в дыхательных путях развивается воспаление. Начальная фаза заболевания может сопровождаться лихорадкой, мышечной болью, недомоганием, хотя нередко протекает со скудной симптоматикой. На протяжении первых нескольких дней заболевания дифференциальная диагностика между острой респираторной вирусной инфекцией и ОБ затруднительна. Сохранение кашля в течение более 5 дней указывает на ОБ. Вследствие воспалительных изменений дыхательные пути становятся гиперреактивными [6], что обусловливает появление таких клинических симптомов, как кашель, затрудненное («свистящее») дыхание и одышка. Гиперреактивность дыхательных путей можно выявить при исследовании функции внешнего дыхания (например, уменьшение объема форсированного выдоха за 1 секунду <80% от должных величин было зарегистрировано у 40% взрослых больных с ОБ, у которых отсутствовали сопутствующие заболевания легких) [11, 17]. Нормальная реактивность дыхательных путей у большинства пациентов полностью восстанавливается спустя 5-6 нед [10, 15].
В типичных случаях длительность сохранения кашля составляет 10-20 дней, хотя изредка может затягиваться до 4 нед и более. Около половины пациентов откашливают гнойную мокроту, что у больных без сопутствующих заболеваний обычно указывает на наличие в ней отшелушившихся клеток трахеобронхиального эпителия и воспалительных клеток. Позитивная предсказательная ценность выделения гнойной мокроты (то есть указывающая на вероятность пневмонии) невысока и составляет около 10% [13].
Несмотря на существование отдельных признаков, характерных для ОБ разной этиологии, причину многих случаев заболевания выявить не удается. При вирусных инфекциях инкубационный период обычно составляет 2-7 дней, при заболеваниях, вызванных атипичными бактериями, он длится дольше. Эти сведения могут быть полезны в случаях, когда известен промежуток времени между возникновением заболевания и предшествующим контактом пациента с больным человеком. Постепенное начало, когда клиническая картина разворачивается в течение 2-3 дней, более характерно для ОБ бактериальной этиологии [10].
Сравнительная характеристика клинических особенностей ОБ в зависимости от этиологии представлена в таблице [10, 17-21].
Диагностика
Заболевание диагностируется на основании клинических признаков. Принципиальное значение имеет разграничение ОБ и внебольничной пневмонии. Такие симптомы, как кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка, характерны для обоих упомянутых выше заболеваний. На возможную пневмонию могут указывать следующие признаки: учащение пульса свыше 100 уд/мин, лихорадка >38 оC, одышка более 24 дыханий/мин, при аускультации – крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля. В таких случаях рекомендуется немедленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если перечисленные симптомы отсутствуют, необходимости в рентгенологическом обследовании обычно не возникает – большинство пациентов действительно заболели ОБ. В то же время у больных пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями, пациентов с хроническими заболеваниями следует сохранять высокую настороженность по поводу возможности пневмонии даже в отсутствие типичных клинических признаков этого заболевания [22, 23]. Так, среди больных в возрасте 75 лет и старше, заболевших внебольничной пневмонией, температура тела >38 оC регистрируется лишь у 30%, а тахикардия свыше 100 уд/мин – у 37% [23].
Микробиологические исследования мокроты и использование быстрых диагностических тестов для идентификации вероятных возбудителей ОБ не рекомендуются.
Прогноз
ОБ – нетяжелое, склонное к самоизлечению заболевание. Длительность кашля обычно составляет 1-3 нед, хотя при заболеваниях, вызванных Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), может достигать 4-6 нед. В то же время в литературе опубликовано немного данных о прогнозе и частоте осложнений ОБ (хроническом кашле, прогрессировании заболевания в хронический бронхит или пневмонию и др.). Имеются сообщения о том, что в течение первого месяца после заболевания ОБ приблизительно 20% пациентов повторно обращаются за медицинской помощью в связи с сохранением или рецидивами симптомов, преимущественно с персистирующим кашлем [13]. В другом исследовании установлено, что спустя 3 года после заболевания ОБ у трети пациентов наблюдались симптомы, соответствующие хроническому бронхиту или астме [24]. Еще в одном исследовании диагноз бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести был установлен на основании данных спирометрии и провокационных проб у 65% больных с рецидивами эпизодов ОБ [25]. Остается неясной связь (если таковая имеется) между ОБ и возникновением хронического бронхита.
Хотя курение является важнейшим фактором риска хронического бронхита [26, 27], неизвестно, оказывают ли воспалительные явления при курении и инфекция, вызывающая ОБ, аддитивное действие в возникновении хронических воспалительных изменений в дыхательных путях. Курение родителей (даже одного из них) ассоциируется с повышением риска внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до 2 лет и повышением частоты кашля и отделения слизистой мокроты у детей в возрасте 5-16 лет [28].
Лечение
У большинства пациентов с ОБ никакого специфического лечения не требуется. Если симптоматика вызывает существенный дискомфорт, можно использовать противокашлевые средства, по показаниям – бронходилататоры (как правило, агонисты β2-адренергических рецепторов) [15, 29]. Больным с сильным и затянувшимся кашлем или выраженными симптомами интоксикации (включая лихорадку) врачи нередко назначают антибиотики, хотя последние, по мнению многих экспертов, в подавляющем большинстве случаев ОБ не показаны [5, 15, 29-32].
В этой связи представляет интерес вопрос о лечении ОБ с позиций доказательной медицины. В проведенных до настоящего времени рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) анализировались следующие клинические исходы у больных с ОБ: длительность сохранения симптомов заболевания, в особенности кашля, образования мокроты и лихорадки; качество жизни; спектр и частота нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ); осложнения, в частности хронический кашель, пневмония и хронический бронхит. Следует сразу оговориться, что поскольку для включения пациентов в исследования обычно использовалось клиническое определение ОБ, нельзя исключить, что в некоторые РКИ у больных с ОБ могли включаться лица с легким течением бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких, а также внебольничными пневмониями легкой степени тяжести.
1. Антибиотики
1.1. Антибиотики по сравнению с плацебо
Наиболее изученными антибиотиками при ОБ являются доксициклин и эритромицин, каждый из которых исследовался в 4 РКИ. Установлено, что в группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с плацебо:
• на треть уменьшилась доля пациентов, у которых сохранялся кашель (в том числе по ночам) спустя 1-2 нед после завершения терапии;
• приблизительно на 0,5 сут сократилась продолжительность продуктивного кашля;
• в 2 раза чаще наступало улучшение состояния через 1-2 нед (согласно оценкам лечащих врачей);
• (недостоверно) уменьшились продолжительность ограничения активности (примерно на полсуток) и число дней, когда пациенты чувствовали себя больными (чуть больше чем на 0,5 сут) [33].
Итак, антибиотики статистически значимо (хотя и весьма умеренно) улучшают большинство исходов по сравнению с плацебо.
Одним из сравнительно новых методов представления результатов является определение числа пациентов, которых необходимо пролечить на протяжении определенного промежутка времени, чтобы вызвать (или предотвратить возникновение) того или иного события. Например, для предупреждения сохранения кашля у одного больного после завершения лечения следует пролечить 6 пациентов [34]. Так как антибактериальная терапия по сравнению с плацебо ведет к сокращению длительности симптоматики в среднем менее чем на 1 сут, клиническая значимость этого результата для большинства больных несущественна, поскольку они в любом случае выздоровеют, хотя и чуть медленнее. Напротив, для улучшения симптомов хотя бы у одного пациента, причем достаточно тяжелых, чтобы ограничить работу или активность, необходимо пролечить 20 человек [34].
Таким образом, у больных с ОБ лечение антибиотиками приводит к некоторому улучшению исходов заболевания. В единственном РКИ, где эффективность лечения оценивалась с позиции изменения качества жизни, различий между антибиотиком (азитромицином) и витамином С не выявлено [35].
Как свидетельствуют результаты некоторых испытаний, врачи чаще склонны назначать антибиотики курильщикам, нежели некурящим пациентам [36]. Однако в систематическом обзоре соответствующих исследований у больных с ОБ продемонстрировано, что курение (как и «некурение») не влияет на эффективность антибиотиков [37].
Следует также учитывать, что включение больных в РКИ не зависело от тяжести или длительности симптоматики. Следовательно, нельзя исключить, что у некоторых пациентов могла быть нетяжелая пневмония, поскольку не во всех случаях производилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки для ее исключения. Можно предположить, что существует подгруппа больных с ОБ с более тяжелым течением заболевания, у которых польза от применения антибиотиков была бы очевиднее [34].
Наряду с достоинствами имели место недостатки, а то и вред от использования антибиотиков. Так, у больных, принимавших антибактериальные препараты, чаще регистрировались НЛЯ (тошнота, рвота, головная боль, кожная сыпь, вагинит), однако различия не достигли статистической значимости. Для возникновения одного нежелательного события антибактериальное средство должны были принимать 33 человека [34].
Подведем итоги. Применение антибиотиков у больных с ОБ (доксициклина, эритромицина, цефуроксима, амоксициллина/клавуланата и ко-тримоксазола) сопровождается незначительным уменьшением доли больных с кашлем спустя 1-2 нед лечения, средней продолжительности кашля (примерно на полдня), доли пациентов с ночным кашлем после завершения лечения и увеличением доли больных, состояние которых в результате терапии, по мнению лечащих врачей, улучшилось. В группе лечения антибиотиками недостоверно уменьшились также число дней ограничения активности и количество дней, когда пациенты чувствовали себя больными. Не выявлено статистически значимой разницы во влиянии антибиотиков или плацебо на продуктивный кашель и качество жизни. При использовании антибиотиков чаще регистрировались НЛЯ (тошнота, рвота, головная боль, кожная сыпь, вагинит), однако различия не достигли статистической значимости. Кроме того, вероятная небольшая польза от применения антибиотиков для конкретного пациента уравновешивается риском возрастания резистентности бактерий вследствие более широкого использования антибиотиков для всего общества [38].
Таким образом, ожидаемое положительное действие антибиотиков следует рассматривать в широком контексте с учетом возможных НЛЯ, возрастающего приема медикаментов по поводу заболеваний, склонных к самоизлечению, роста резистентности респираторных патогенов и стоимости антибактериальной терапии [33].
1.2. Антибиотики по сравнению друг с другом и с другими методами лечения
Можно ли отдать предпочтение какому-либо одному препарату или классу антибиотиков? Дать ответ на этот вопрос затруднительно – хотя бы потому, что в литературе не найдено ни одного систематического обзора РКИ на данную тему [34]. В РКИ не выявлено различий в клинической эффективности (излечение + улучшение) между амоксициллином и цефуроксимом или рокситромицином; макролидами азитромицином и кларитромицином; различными цефалоспоринами; цефуроксимом и амоксициллином/клавуланатом. Однако в 2 РКИ частота НЛЯ была выше при лечении амоксициллином/клавуланатом по сравнению с цефуроксимом. Амоксициллин/клавуланат с точки зрения позитивных эффектов не превосходит амоксициллин, но ассоциируется с большей частотой НЛЯ. В литературе отсутствуют доказательства в пользу использования антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолонов, амоксициллина/клавуланата) у больных с ОБ [34].
В одном небольшом РКИ получены доказательства меньшей эффективности эритромицина по сравнению с β2-агонистами в плане уменьшения выраженности кашля. Вместе с тем в группе лечения эритромицином реже регистрировались ознобы и тремор [39].
1.3. Фактор времени и антибиотики
Многие врачи в качестве объяснения, почему они назначают антимикробные препараты больным с ОБ, нередко ссылаются на нехватку времени: мол, проще выписать антибиотик, чем объяснять, почему его принимать не нужно. Результаты исследований свидетельствуют, что это не так. В недавно проведенном РКИ, включившем почти 4000 взрослых больных с инфекциями верхних отделов дыхательных путей, было показано, что средняя продолжительность посещения врача в том случае, если он назначал антибиотик, составляла 14,2 мин, а если не назначал – 15,2 мин [40].
1.4. Выводы по антибиотикам
1. Антибиотики оказывают достаточно скромное действие на длительность кашля по сравнению с плацебо и, вероятно, повышают риск НЛЯ и возрастания антибиотикорезистентности.
2. Остается неизвестным, превосходит ли какой-либо режим антибактериальной терапии другие или нет.
3. Активность в отношении вероятных бактериальных возбудителей ОБ, немалый опыт клинического использования, одна из наиболее обширных доказательных баз, низкая стоимость, хорошая переносимость позволяют в случае надобности рекомендовать в качестве антибиотика выбора доксициклин в дозе 100 мг внутрь каждые 12 ч сроком на 50-10 дней.
4. Амоксициллин/клавуланат, вероятно, не более эффективен, чем амоксициллин и цефалоспорины, но чаще вызывает НЛЯ.
5. Отсутствуют доказательства в пользу использования антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолонов, амоксициллина/клавуланата) у больных с ОБ.
6. Пользу от антибиотикотерапии могут получить в равной мере и курильщики, и некурящие.
2. Антигистаминные препараты
В единственном РКИ у 100 взрослых некурящих лиц терфенадин в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 4-5 дней не превосходил плацебо по влиянию на выраженность кашля. Таким образом, в настоящее время нет оснований для рутинного использования антигистаминных средств при ОБ [41].
3. Противокашлевые препараты
Несмотря на популярность таких противокашлевых медикаментов, как кодеин или декстрометорфан, в ходе клинических исследований у детей и взрослых они не превосходили плацебо с точки зрения влияния на выраженность кашля. В то же время переносимость сравниваемых режимов лечения также оказалась сопоставимой. Доступные литературные данные не позволяют рекомендовать использование противокашлевых средств у всех больных с ОБ. Вместе с тем, если кашель мешает пациенту спать или доставляет значительный дискомфорт, применение противокашлевых средств будет вполне оправданным [42, 43].
4. Пероральные и ингаляционные β2-агонисты
В отсутствие эффективных методов лечения кашля у больных с ОБ многие врачи часто используют β2-агонисты – возможно, потому, что предполагают наличие у значительной части пациентов обратимого нарушения проходимости дыхательных путей, способного вносить свой вклад в возникновение симптомов заболевания [44].
β2-агонисты (ингаляционные + пероральные) у взрослых лиц с ОБ не превосходят плацебо по влиянию на выраженность кашля и время возвращения к работе. У детей с ОБ ингаляционные β2-агонисты не изучались.
Как указывалось выше, ингаляционные β2-агонисты, по-видимому, превосходят эритромицин по влиянию на выраженность кашля, но их прием чаще сопровождается возникновением дрожи и тремора.
В целом, по мнению авторов недавно опубликованного Кокрановского обзора, если у детей с острым кашлем признаки обструкции дыхательных путей отсутствуют, то оснований для использования β2-агонистов нет. Имеются малозначимые свидетельства в пользу рутинного применения данных средств у взрослых с острым кашлем. Указанные препараты способны уменьшать выраженность симптомов, включая кашель, у больных с признаками обструкции дыхательных путей. Однако эти позитивные эффекты неубедительно обосновываются доступными данными, и их следует анализировать вместе с риском НЛЯ, связанных с использованием β2-агонистов [44].
5. Отхаркивающие средства
В литературе не найдено ни одного РКИ экспекторантов у больных с ОБ.
6. Национальные и международные рекомендации по применению антибиотиков у больных с ОБ
Применение антибиотиков при остром бронхите не рекомендуется ни Американским колледжем врачей (2001), ни Американским колледжем пульмонологов (2006) [45, 46]. Препаратами выбора при документированном коклюше являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативным средством – ко-тримоксазол [47].
Заключение
У подавляющего большинства больных с ОБ заболевание проходит самостоятельно. В случаях, если симптоматика вызывает существенный дискомфорт, могут использоваться противокашлевые средства, по показаниям – агонисты β2-адренергических рецепторов. Применение антибиотиков обычно не рекомендуется, однако отсутствие клинического улучшения в течение недели у детей дошкольного возраста либо тяжелое общее состояние, частый продуктивный кашель в дневное время у взрослых пациентов, а также пожилой и старческий возраст могут оправдывать их использование.
