Интерстциальный цистит (ИЦ) - заболевание, характеризующееся учащенным, императивным мочеиспусканием и болями, существенно влияющее на качество жизни пациентов. Интерстициальный цистит является наиболее частой причиной хронической тазовой боли у женщин.
Симптомы ИЦ создают как психологические, так и гигиенические проблемы. Интенсивный и практически постоянный болевой синдром, частое мочеиспускание, сопровождающееся повелительными позывами, боль и дискомфорт во время половой жизни и нарушение сна закономерно приводят к депрессии, тревожности и замкнутости.
Прежде, чем пациент узнаёт об истинном своем диагнозе и начинает получать адекватную терапию он проходит долгий путь, длиною в несколько лет, который складывается из еженедельных или ежемесячных безрезультативных визитов к врачам поликлиник и частных медицинских учреждений. Как правило, данные пациенты проходят большое количество безуспешных курсов терапии уросептиками, а в последующем и антибактериальными препаратами, которые назначаются несмотря на нормальные показатели анализа мочи и посева мочи. Усугубляет ситуацию широко распространенное убеждение о необходимости амбулаторного лечения с использованием инстилляций в мочевой пузырь агрессивных химических препаратов, таких как нитрат серебра.
Заболеваемость данной патологией варьирует от 10 случаев на 100000 населения в Финляндии до 510 случаев на 100000 в США (Jones CA, J Urol, 1994). C.L. Parsons с соавторами (2002) сообщили о наличии признаков ИЦ у 85% гинекологических больных с хронической тазовой болью и справедливо считают данное заболевание мочевого пузыря широко распространенной и недооцененной проблемой. Заболеваемость женщин в 10 раз выше, чем у мужчин.
Основным клиническим проявлением у пациентов является болевой синдром. Интенсивность боли при интерстициальном цистите колеблется от слабого жжения и дискомфорта до выраженной, невыносимой боли в мочевом пузыре, нижних отделах живота, промежности, малом тазу, влагалище, крестце и бедрах. При типичном течении болевые ощущения нарастают по мере наполнения мочевого пузыря, достигая своего пика на высоте позыва к мочеиспусканию и в течении первых минут после него. Пациентки обычно отмечают периоды обострения заболевания и ремиссии, не носящие сезонный характер и индивидуальные для каждой пациентки. Наиболее часто регистрируется зависимость интенсивности болевого синдрома от менструальных выделений, в частности, в период предменопаузы.
Этиология
Этиология ИЦ не известна. Этим объясняется большое количество гипотез, которые, однако, не достаточно подтверждены фактами.
Инфекция. Пока не удалось обнаружить какой-либо микроорганизм, который мог бы быть причиной возникновения ИЦ. Однако вероятность того, что какой-то микроорганизм способствует развитию ИЦ, пока еще остается открытой темой.
Воспаление является важной частью клинической картины классического ИЦ. При гистологическом исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря были обнаружены панцистит и периневральные воспалительные инфильтраты лимфоцитов и плазмоцитов. В случае неязвенного интерстициального цистита воспалительные изменения незначительные.
Активация мастоцитов. Мастоциты - являются многофункциональными иммунными клетками, содержащими очень мощные воспалительные медиаторы, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины. Многие из симптомов и гистологических находок при класическом ИЦ, такие как боль, частое мочеиспускание, отек, фиброз и неоваскуляризация в собственной пластинке слизистой оболочки, могут быть вызваны высвобождением мастоцитами перечисленных биологически активных веществ. Количество мастоцитов в ткани мочевого пузыря пациентов с классическим ИЦ превышает этот показатель в группе контрольных пациентов в 10 раз.
Дисфункция уротелия/патология гликозаминогликанового слоя. У всех пациентов с ИЦ наблюдается тот или иной тип несостоятельности слизистой мочевого пузыря, что проявляется в появлений разрывов и трещин при растяжении мочевого пузыря («крекинг» слизистой оболочки). При помощи электронной микроскопии выявляются расширение межклеточных пространств и повышение проницаемости слизистой мочевого пузыря. Эти изменения соотносятся с разрушениями в гликозаминогликановом слое. Данная гипотеза предложена Parsons и Mulholland (J Urol., 1987 и 1991). Они указывают, что из-за повреждений в гликозаминогликановом слое нервные окончания слизистой оболочки подвергаются воздействию агрессивных химических продуктов мочи.
Аутоимунные механизмы. С участием пациентов, страдающих ИЦ было проведено большое количество иммунологических исследований, однако результаты этих исследований далеко не конкретны и противоречат друг другу. Иммуногистохимические и цитофлюорометрические анализы слизистой оболочки мочевого пузыря продемонстрировали различия между пациентами с классическим и неязвенным ИЦ. В случаях заболевания классическим ИЦ наблюдались инфильтраты Т-клеток и узелки В-клеток, тогда как при неязвенном ИЦ только некоторая инфильтрация Т-клеток (Harrington DS et al., J Urol., 1990). Неудовлетворительное описание пациентов во многих исследованиях, в особенности при определении подтипов больных с ИЦ, зачастую не позволяет использовать полученные данные.
К другим этиологическим факторам ИЦ относятся нарушение обмена окиси азота, усиление симпатической иннервации и активация пуринергической передачи, гипоксия мочевого пузыря, однако для их подтверждения необходимы дальнейшие исследования.
Диагностика
На настоящий момент стандарты диагностики ИЦ остаются нерешенной проблемой. В связи с неполным и неоднозначным пониманием этиологии и патогенеза данного заболевания и отсутствием характерной клиники, диагностика основывается на исключении состояний, которые могут маскировать ИЦ или несовместимы с ИЦ. Общепризнанными в настоящее время являются критерии исключения ИЦ, принятые Ассоциацией интерстициального цистита (ICA) и Национальным институтом здоровья (NIH/NIDDK):
* Емкость мочевого пузыря более 300 мл при газовой или жидкостной цистометрии.
* Отсутствие интенсивных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 100 мл газа или 150 мл жидкостью со скоростью от 30 до 100 мл/мин во время цистометрии.
* Наличие непроизвольных сокращений детрузора при цистометрии наполнения.
* Продолжительность симптомов менее 9 мес.
* Отсутствие никтурии.
* Клиническое улучшение при приеме уроантисептиков, противомикробных, антихолинергических или спазмолитических средств.
* Частота мочеиспусканий менее 8 раз в день.
* Диагноз бактериального цистита в предшествующие 3 месяца.
* Камни дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря.
* Активный генитальный герпес.
* Рак уретры и женских половых органов.
* Дивертикулы уретры.
* Циклофофсфамидный и другие виды химических циститов.
* Туберкулезный цистит.
* Пострадиационный цистит.
* Доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря.
* Вагинит.
* Возраст менее 18 лет.
Перед выполнением диагностических процедур и лабораторных исследований необходимым является подробный сбор анамнеза с учетом времени начала заболевания, его течения и эффективности предшествующих лечебных мероприятий и др.
Обязательной составляющей обследования является анкетный опрос, с помощью которого проводится субъективная оценка состояние своего мочевого пузыря, выраженность болевого синдрома и степень влияния заболевания на качество жизни (Problem index, O'Leary-Sant Questionnaire, 1997; Universaty of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale,1998). Заполняется дневник мочеиспусканий в котором пациентка в течении 3 суток отмечает эффективный объем и время каждого мочеиспускания.
Первым этапом исследования является микроскопия осадка мочи и посев, которые позволяют исключить инфекцию мочевыводящих путей. Объективное обследование должно включать гинекологический осмотр у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин с целью исключить воспалительные заболевания половых органов, дивертикулы уретры и наличие новообразований.
УЗИ мочеполовых органов также проводится с целью исключения онкологических процессов. Обязательным является исключение туберкулезного поражения мочевого пузыря и других специфических заболеваний, таких как герпетическая инфекция, лучевые поражения и химические циститы.
Второй этап диагностики включает калиевый тест (Parsons test). Данный тест выполним в амбулаторных условиях, не требует много времени, малоинвазивен. При выполнении теста в мочевой пузырь поочередно вводится по 40 мл воды для инъекции и калиевого раствора (KCL) - 40 mEq/L. Пациент поочередно, для каждого раствора, определяет степень выраженности боли и позыва. Тест основан на теории нарушения целостности слизистой мочевого пузыря, в частности гликозаминогликанового слоя, и проникновения агрессивной мочевой среды (а в данном случае калия) в толщу стенки мочевого пузыря, что вызывает раздражение нервных окончаний.
Parsons выполнял калиевый тест у 1500 больных с ИЦ, в 80% тест оказался положительным. В контрольной здоровой группе положительный калиевый тест отмечен у 4% (Parsons C.L. et al 2002). По данным Chambers G.K. et al (1999), чувствительность калиевого теста равна 69,5%, специфичность 59%. Учитывая данные характеристики, тест не внесен в критерии исключения NIH/NIDDK и не может рекомендоваться как единственный диагностический прием. Результаты теста должны рассматриваться в совокупности с клинической картиной цистоскопическими данными.
Уродинамическое исследование согласно последним соглашениям не является обязательным методом для диагностики ИЦ, но может дать полезную информацию для дифференциального диагноза. Обычно при цистометрии у пациентов с ИЦ отмечается сенсорная ургентность и нестабильность, снижение емкости мочевого пузыря и боль при малом наполнении мочевого пузыря.
Цистоскопия является одним из основных методов диагностики ИЦ. Цистоскопия выполняется под эпидуральной анестезией. G.L. Hunner впервые, в 1914 году, описал «простую» язву мочевого пузыря в сочетании с выраженным воспалением и уменьшением емкости мочевого пузыря у пациентов с ургентной симптоматикой и интенсивным болевым синдромом. Указанный симптомокомплекс является характерным для интерстициального цистита.
Однако значительно чаще, до 90%, язвенные изменения не выявляются. Соответственно, в зависимости от цистоскопической картины выделяют две формы ИЦ: «классический» ИЦ с наличием гуннеровской язвы и неязвенный «ранний» цистит. Цистоскопию сочетается с гидродистензией мочевого пузыря (P.Walsh, 1978) и последующим повторным осмотром. Появление диффузных очагов петехиальных, подслизистых кровоизлияний - гломеруляции и разрывов («крекинг») слизистой мочевого пузыря с кровотечением «водопадного» типа более чем в 2 цистоскопических полях зрения, после гидродистензии, являются критериями подтверждения ИЦ при отсутствии гуннеровской язвы.
Биопсия мочевого пузыря является завершающей частью цистоскопии. Выполняется мультифокальная биопсия с забором около 6 образцов ткани стенки мочевого пузыря. Гистологическое исследование позволяет исключить карциному in situ, документально подтвердить наличие воспаления стенки мочевого пузыря, степень его выраженности и клеточный состав инфильтрата, в частности мастоцитоз.
В настоящее время продолжаются работы по выявлению маркеров ИЦ. Keay et al. из Мерилендского Университета сообщили о выявлении в моче антипролиферативного фактора (APF), который тормозит регенерацию эпителиальных клеток слизистой мочевого пузыря. Уровень APF у пациентов страдающих ИЦ значимо превышает показатель контрольной группы с 94% специфичностью и 95% чувствительностью для ИЦ против контрольной группы (Keay et al, Urology, 2001). Byrne J.S et al. (J Urol., 1999) сообщают о значительном снижении уровня GP-51 - эпителиального гликопротеина у больных ИЦ против контрольной группы. Наиболее полный обзор литературы, посвященный маркерам ИЦ, представлен Erickson et al. в журнале Urology в 2001 году.
uroclinica.ru/
